---
title: "Тяжёлая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Тяжёлая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Гленн Дж. Трейсман, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Джонатан М. Сильвер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Нейропсихиатрические расстройства часто встречаются у людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в зависимости от множества факторов, включая прямые эффекты вируса, предшествующие психиатрические состояния, уязвимости личности, зависимости или реакции на социальную изоляцию и лишение прав, которые часто связаны с диагнозом ВИЧ. Усугубляя ситуацию, многие люди с ВИЧ испытывают трудности с соблюдением лечения из-за поведенческих моделей, а также нейропсихиатрических расстройств, связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции [1].

Однако выявление и лечение психических расстройств у пациентов со СПИДом увеличивают вероятность получения антиретровирусной терапии (АРТ) [2]. Например, в когорте пациентов (n = 549) со СПИДом в клинике, предоставляющей психиатрические услуги на месте, пациенты, получающие лечение психиатрических расстройств, в два раза чаще получали АРТ не менее шести месяцев по сравнению с пациентами без диагноза психиатрического расстройства (скорректированное отношение шансов 2,1, 95% ДИ 1,2-3,7). Назначение АРТ также сопровождалось снижением смертности на 40 процентов по сравнению с пациентами без психиатрических расстройств [2].

Широкое распространение предконтактной профилактики (PrEP), предотвращающей передачу ВИЧ-инфекции, привела к усилиям по обеспечению доступа уязвимым группам до их заражения, включая пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и психическими расстройствами. До сих пор использование PrEP специалистами по психическому здоровью было ограничено [3].

Здесь рассматриваются серьёзные депрессии, мании и шизофрении, связанные с ВИЧ. Обзор спектра нейропсихиатрических состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и более подробные обзоры других специфических состояний обсуждаются отдельно. (  См. «Обзор нейропсихиатрических аспектов ВИЧ-инфекции и СПИДа» и  «Нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ: эпидемиология, клинические проявления и диагностика» и  «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ у пациентов с ВИЧ».)

БОЛЬШАЯ ДЕПРЕССИЯ —

Среди пациентов с ВИЧ часто встречается сопутствующая униполярная большая депрессия и связана с несоблюдением лечения ВИЧ [4]. Пациенты с тяжёлой депрессией также имеют повышенный риск прогрессирования и смертности от ВИЧ [5].

Депрессия недостаточно диагностируется и, следовательно, недостаточно лечится в медицинских клиниках [6]. Несмотря на попытки скрининга депрессии, недиагностированная депрессия сохраняется. Одно исследование показало, что у людей с ВИЧ и депрессией депрессивный синдром не был диагностирован у 26 процентов. Пациенты с недиагностированной депрессией реже получают и придерживаются противовирусного лечения, а также реже достигают необнаруживаемой вирусной нагрузки [7].

Диагноз тяжёлой депрессии у пациентов с ВИЧ осложняется высокой частотой симптомов депрессии, связанных с хроническими заболеваниями, личной потерей и изоляцией, медицинскими методами лечения, изменяющими психические функции, сопутствующими неврологическими заболеваниями и сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Деменция, ассоциированная с ВИЧ, и другие связанные с ВИЧ состояния центральной нервной системы (ЦНС) могут привести к плоскому, апатичному состоянию, часто ошибочно диагностируемое как депрессия. В свою очередь, дифференциальный диагноз у пациентов с ВИЧ, сообщающих о депрессивных симптомах, включает тяжёлую депрессию, дистимию, деменцию, делирий, деморализацию, интоксикацию, ломку, повреждение ЦНС, инфекцию ЦНС и острые медицинские заболевания.

Эпидемиология — Распространённость тяжелой депрессии среди пациентов с ВИЧ варьируется от 15 до 40 процентов в различных исследованиях, превышая показатели в общей популяции [8-11]. Несмотря на методологические проблемы в этих исследованиях, результаты со временем оставались последовательными. В исследовании 2024 года среди 412 000 пациентов, инфицированных ВИЧ, распространённость тяжелой депрессии составила 43 процента [12].

Риск тяжелой депрессии, по-видимому, увеличивается с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Патогенез — Хотя причина тяжёлой депрессии у пациентов с ВИЧ неизвестна, данные свидетельствуют о том, что может быть задействовано несколько различных факторов. Тяжёлая депрессия связана с различными рискованными явлениями поведения (например, употребление психоактивных веществ) для заражения ВИЧ, а прогрессирование ВИЧ-инфекции связано с повышенным риском развития депрессии из-за прямого повреждения подкорковых областей мозга, хронического стресса, ухудшения социальной изоляции и сильной деморализации. Кроме того, хроническое нейровоспаление, вызванное ВИЧ, может вызывать депрессию [13].

Несколько противовирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ, связаны с депрессией. Например, ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозид/нуклеотида эфавиренц и рилпивирин могут быть связаны с депрессией [14]; однако эта связь затуманена побочными эффектами, связанными с ЦНС, такими как усталость и когнитивные нарушения. Кроме того, ингибиторы интегразы (например, долутегравир) могут быть связаны с депрессией [15].

Связанные с ВИЧ инфекции или злокачественные заболевания (например, токсоплазмоз ЦНС, криптококковый менингит, лимфома или сифилис) также могут вызывать депрессивные симптомы, и некоторые из этих состояний связаны с развитием большой депрессии. Значительные показатели депрессивных симптомов у мужчин с ВИЧ также могут быть связаны с низким уровнем тестостерона.

Многие препараты, используемые у пациентов с ВИЧ для лечения заболеваний, отличных от ВИЧ, могут вызывать депрессивные синдромы. К ним относятся интерферон, метоклопрамид, клонидин, пропранолол, сульфонамиды, анаболические стероиды, кортикостероиды и мышечные релаксанты; Депрессия часто связана с отменой препарата.

Клинические признаки — Основные признаки депрессии у пациентов с ВИЧ включают:

●Снижение настроения и самооценки

●Ангедония (снижение удовольствия, насыщения, удовлетворения или удовольствия от занятий)

●Нейровегетативные особенности (изменения сна, аппетита или соматических функций организма)

Пациенты с ВИЧ с тяжёлой депрессией могут проявлять грусть и подавленное настроение, но также могут проявлять тревожность, раздражительность или ощущение «плоскости» или безэмоциональной потери. Хотя ключевым результатом является изменение базового настроения, пациент может не осознавать, что состояние отличается от обычного, и кто-то, кто знает пациента, может быть обязан описать изменения. Пациенты с сильными эмоциональными реакциями на начальном этапе могут не замечать изменений в своём настроении из-за вариативности своих эмоциональных состояний. «Дневная» вариация настроения, когда определённые времена суток становятся хуже, а в некоторые — лучше (чаще всего ухудшается утром, а лучше — днем), — это распространённая находка. Ещё одним полезным признаком депрессии является ангедония, которая определяется как уменьшение или потеря чувства удовольствия или награды, обычно связанного со многими жизненными поведениеми. При ангедонии нормальная реакция на удовольствие или положительное подкрепление, связанные с деятельностью и жизненным опытом, притуплена или отсутствует. К менее приятным поведением относятся те, что вызваны аппетитом (например, сон, еда, и секс) или те, что связано с функционированием (например, работа, хобби, одежда или социальная активность). Жизненное восприятие, субъективное восприятие благополучия, обычно ухудшается у пациентов с тяжёлой депрессией. Заболевшие могут сообщать о болезни, ощущении сильного давления в груди, низкий уровень энергии или даже о смерти. Пациенты могут чувствовать вину или беспокоиться о том, что они плохие или злые, что не заслуживают того, что имеют, или что подвели тех, кто им дорог.

Ещё одной ключевой чертой тяжёлой депрессии являются нейровегетативные симптомы, такие как проблемы со сном, аппетитом, концентрацией и памятью. Нарушения сна могут включать бессонницу или гиперсомнию, и пациенты обычно испытывают раннее утро с трудом возвращаться к сну. Аппетит может быть либо увеличен, либо снижен, и пациенты часто жалуются, что еда потеряла вкус. Нарушения концентрации и кратковременной памяти могут проявляться как замедление мысли или общее замешательство. Тяжёлая депрессия является одной из ведущих причин суицида, и каждого пациента необходимо тщательно оценивать на предмет суицидальных мыслей или чувств [16,17].

Пациенты с ВИЧ и депрессией часто сначала обращаются к терапевтам и семейным врачам с множеством неспецифических соматических симптомов, таких как головная боль, расстройства желудочно-кишечного тракта, необъяснимая опорно-двигательная или висцеральная боль, сердечные симптомы, головокружение, головокружение, тиннитус, слабость и анестезия. Усталость связана скорее с депрессией, чем с прогрессированием болезни ВИЧ, поскольку ухудшение усталости и бессонницы на шестимесячном насмотре тесно коррелируют с ухудшением депрессии, но не с уровнем CD4, изменением CD4 или прогрессированием болезни ВИЧ. Таким образом, наличие множественных неспецифических соматических симптомов у пациентов с ВИЧ должно потребовать полноценного психиатрического обследования.

Дополнительная информация о клинических особенностях большой депрессии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Клинические особенности».)

Оценка и диагностика — Оценка пациентов с подозрением на депрессию и диагностические критерии большой депрессии согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, опубликованному Американской психиатрической ассоциацией, приведены в таблице (таблица 1) [18]. Дополнительная информация об оценке и диагностике тяжелой депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию» и  «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагноз».)

Лечение — Варианты лечения большой депрессии у пациентов с ВИЧ включают как фармакотерапию, так и психотерапию, а также электроконвульсивную терапию и транскраниальную магнитную стимуляцию [19]. Своевременное лечение депрессии крайне важно для оптимизации лечения пациентов с ВИЧ.

Фармакотерапия — Пациенты с ВИЧ и тяжёлой депрессией реагируют на антидепрессанты аналогично другим пациентам с тяжёлой депрессией. Метаанализ пяти рандомизированных исследований (425 пациентов) показал, что ответ (снижение исходной шкалы оценки депрессии на 50 процентов и более) наблюдался у большего числа пациентов, получивших антидепрессанты, по сравнению с плацебо (62 против 37 процентов) [20]. Похоже, что какой-либо конкретный антидепрессант не является лучшей для пациентов с ВИЧ. Однако при выборе препарата для лечения депрессии следует учитывать как профиль побочных эффектов антидепрессанта, так и возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами [21].

Самым важным компонентом медикаментозного лечения является приверженность пациенту, которая сильно зависит от побочных эффектов, возникающих во время лечения. Лучшая стратегия — начинать с низких доз лекарств и постепенно увеличивать дозу до терапевтической дозы, чтобы минимизировать ранние побочные эффекты, которые могут препятствовать соблюдению препарата. После достижения терапевтической дозировки или уровня сыворотки пациентам рекомендуется поощрять от шести до восьми недель для терапевтического эффекта.

Соблюдение антиретровирусного лечения также показало более высокую оценку у пациентов с депрессией, которым назначают и они придерживаются антидепрессантов, по сравнению с пациентами, которым эти препараты не назначены и не придерживаются [22-24].

Доза и побочные эффекты — Дозы антидепрессантов, используемые для пациентов с ВИЧ, и возможные побочные эффекты описаны в таблицах (таблица 2 и 3). Сначала следует использовать препараты, профили побочных эффектов которых наименее склонны к ухудшению клинического состояния пациента с ВИЧ. Например, препараты, связанные с повышенной моторикой ЖКТ, следует избегать по возможности у пациентов с хронической диареей. Побочные эффекты следует оценивать при каждом визите и контролировать. Бессонница, распространённый побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), часто хорошо реагирует на низкие дозы тразодона (от 25 до 150 мг) перед сном. Запоры от трициклических антидепрессантов можно решить увеличением потребления воды и клетчатки.

Сексуальные побочные эффекты от СИОЗС распространены; мужскую импотенцию можно лечить ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (например, силденафилом, тадалафилом и варденафилом), а также доступны другие методы снижения либидо и отсроченного оргазма. (См.  «Сексуальная дисфункция, вызванная селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС): клинические особенности и лечение».)

Взаимодействия лекарственных препаратов — Значительные взаимодействия между антидепрессантами и препаратами, используемыми в антиретровирусной терапии (АРТ) могут возникать значимые взаимодействия лекарств. Специфические взаимодействия антидепрессантов или антипсихотиков с антиретровирусными препаратами могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. Информация о ART обсуждается в других местах. (См.  «Обзор антиретровирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ».)

Хотя клиническая значимость взаимодействий между антидепрессантами и АРТ во многих случаях остаётся неясной, эти взаимодействия могут увеличивать или уменьшать концентрацию в сыворотке как антидепрессанта, так и антиретровирусного препарата, тем самым усиливая побочные эффекты или снижая эффективность любого из препаратов [21]. Клиницисты должны определять возможные взаимодействия лекарственных средств при выборе антидепрессанта или антипсихотического средства для пациентов, получающих АРТ. Например, низкая доза ритонавира, мощного ингибитора метаболизма CYP3A4, может использоваться для повышения концентрации в сыворотке ингиборов протеазы ВИЧ, таких как дарунавир. Таким образом, ритонавир может повышать уровень тразодона и большинства трициклических антидепрессантов, а значит, усиливать побочные эффекты этих препаратов. При использовании тразодона или трициклического антидепрессанта в сочетании с режимом ингибитора протеазы с усилением ритонавира, сначала следует применять минимальную дозу антидепрессанта и корректировать на основе клинической оценки и концентрации препарата в сыворотке, где это возможно [14].

Однако депрессия связана с несоблюдением АРТ; thuНелеченая депрессия может быть даже более вредной для прогрессирования ВИЧ, чем взаимодействие с лекарствами.

Стратегия увеличения — пациентам, которые частично реагируют на антидепрессанты, следует предложить план увеличения. Одним из средств для усиления антидепрессантов является литий, но его профиль побочных эффектов может препятствовать его применению у больных пациентов с ВИЧ.

Для усиления антидепрессантов могут использоваться и другие препараты. Например, трийодотиронин может быть полезен пациентам с жалобами на усталость [25-28]. Антипсихотики второго поколения также доказали свою эффективность как аугментационные агенты, как и другие дополнительные препараты. (См.  раздел «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых», раздел «Аугментация».)

Смена лекарств — если аугментация не удаётся или лечение необходимо прекратить из-за невыносимых побочных эффектов, лечение следует начать с помощью совершенно нового препарата. Важно помнить, что хотя препараты одного класса могут вызывать схожие побочные эффекты, терапевтический ответ может наблюдаться даже с одним препаратом, даже если с другим препаратом того же класса нет ответа.

Психотерапия — лечение медикаментозным лечением вместе с психотерапией, вероятно, будет эффективнее, чем один из этих методов. Психотерапия также предоставляет рамки для отношений между врачом и пациентом, позволяя пациентам взять под контроль свою жизнь, что крайне важно для успешного лечения. Среди индивидуальных психотерапий наилучшие доказательства своей эффективности в лечении тяжёлой депрессии обладают наилучшие доказательства межличностной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

Поддерживающая психотерапия часто помогает пациентам с ВИЧ-инфекцией и тяжёлой депрессией, которые интерпретируют свои страдания как реакцию на диагноз или заболеваемость ВИЧ-инфекцией. Поскольку эти люди могут считать, что смогут вытащить себя из депрессии без психиатрического лечения, они могут испытывать разочарование и ещё больше деморализироваться, прилагая значительные усилия с минимальной пользой. Эти пациенты могут получить пользу от просвещения о характере своей депрессии, поощрения продолжать лечение и терапевтического оптимизма в том, что психиатрическое лечение в конечном итоге будет полезно.

МАНИЯ —

Мания (таблица 4) возникает у пациентов с ВИЧ либо как компонент биполярного заболевания, либо как уникальное явление, известное как СПИД-мания. Маниакальные эпизоды связаны с увеличением употребления веществ и импульсивным поведением, и одно ретроспективное исследование пациентов с ВИЧ (n = 196) показало, что частота секса с коммерческими партнёрами, секса вне первичных отношений и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, была выше у пациентов с биполярным расстройством, чем у пациентов без биполярного расстройства [29]. Это говорит о том, что биполярное расстройство может увеличивать риск заражения ВИЧ.

Биполярное расстройство охватывает широкий спектр — от тяжело парализующего и хронического психического заболевания до легкого расстройства с чередующимися переживанием повышенного и депрессивного настроения. Поэтому трудно точно измерить распространённость и заболеваемость биполярного расстройства, что было бы необходимо для изучения его связи с ВИЧ. С годами также было сложно отличить тяжёлое биполярное заболевание от шизофрении, и исследователи, изучающие связь между ВИЧ и психическими заболеваниями, часто просто использовали термин «хронически психически больные» для пациентов с тяжёлой инвалидностью, вызванной либо шизофренией, либо биполярным расстройством. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: эпидемиология и патогенез».)

Клинический ход биполярного заболевания — У пациентов с биполярным расстройством классически наблюдаются длительные эпизоды подавленного настроения, похожие на тяжёлую депрессию, чередующиеся с маниакальными эпизодами, характеризующимися повышенным настроением, повышенной энергией, повышенной уверенностью и чувством благополучия, а также грандиозными представлениями о себе и своей ситуации. Повышенные состояния настроения образуют континуум, варьирующийся от гипомании (характеризующейся повышенной энергией и повышенным настроением) до мании (в наиболее тяжёлом состоянии характеризуется галлюцинациями, бредом, нарушением мышления и иногда резко возбужденным поведением). Эти люди отмечают, что чувствуют прилив энергии и радости, будто функционируют лучше обычного. Их мысли становятся быстрее, а горизонты расширяются, так что они могут чувствовать, будто множество блестящих идей появляются одна за другой.

Гипоманиакальных пациентов может быть сложнее диагностировать, и они могут проявлять раздражительность, а не эйфорию. Часто заметно увеличивается количество и скорость речи, и перебивать таких пациентов бывает сложно. С увеличением энергии эти пациенты ощущают снижение потребности во сне и иногда вообще не спят. Повышенное настроение переходит в манию, когда симптомы нарушают суждение и функцию. Помимо напряжённой речи, маниакальные пациенты часто демонстрируют полёт идей, при котором идеи приходят настолько быстро, что наблюдатель не может провести между ними связь. Также могут возникать грандиозные бредовые мысли, параноидальные бредовые мысли и галлюцинации.

Хотя пациенты чаще всего переходят из одного состояния настроения в другое с периодами нормального состояния, некоторые пациенты могут одновременно проявлять признаки депрессивного и повышенного состояния настроения одновременно (смешанное состояние) или очень быстро последовательно (быстрые циклы). В современной литературе описывается биполярное расстройство типа II, характеризующееся более лёгкой формой мании.

Мания по СПИДу — мания СПИДа уникально связана с поздней стадией ВИЧ-инфекции. Мания СПИДа характеризуется типичной манией и дополнительным когнитивным нарушением при отсутствии предыдущей личной или семейной истории биполярного расстройства. Мания по СПИДу вызывает меньше эйфории и больше раздражительности, чем идиопатическая биполярная мания, и при этом гораздо более хроническая. Мания по СПИДу также, по-видимому, не проходит, если её не лечить. Распространённость мании, связанной со СПИДом, значительно снизилась из-за появления мощного АРТ.

Эпидемиология — Маниакальные синдромы у пациентов с ВИЧ проявляются чаще после появления СПИДа и с более высокой частотой, чем наблюдается в общей популяции. В одной из серий 8 процентов всех пациентов со СПИДом, приведённых в клинику ВИЧ в течение 17 месяцев, демонстрировали манию, что более чем в 10 раз превышает шестимесячную общую распространённость населения [30]. В этом исследовании были сгруппированы пациенты с маниакальными пациентами: у которых первый маниакальный эпизод проявился рано с показателем CD4 >200 клеток/микрол, и тех, у кого первый маниакальный эпизод наступил поздно с показателем CD4 <200/микрол. Пациенты с поздней манией реже имели личную историю мании или расстройства настроения, что, предположительно, указывало на меньшую вероятность биполярного расстройства или генетической предрасположенности к мании. Эти же люди также чаще страдали деменцией или другими когнитивными нарушениями.

Клинический ход — в отличие от мании при биполярном расстройстве, мания СПИДа связана с худшим прогнозом, увеличением числа симптомов, более хроническим течением и редкими спонтанными ремиссиями. Пациенты с манией СПИДа часто раздражительны и редко гиперразговорны или испытывают эйфорию. Хотя определить когнитивное состояние при острой мании сложно, анамнез часто отличается у пациентов с манией СПИДа по сравнению с биполярной манией. Первый часто характеризуется прогрессивным когнитивным снижением до начала мании, обычно сопровождающимся заметным психомоторным замедлением. В отличие от этого, история гиперактивности часто встречается при биполярной мании [30].

Частый манифестодна из маний, связанных со СПИДом, рано или поздно, — это бредовое убеждение, что пациент либо излечился от ВИЧ, либо нашёл лекарство. Это опасное бред часто приводит к возобновлению рискованного поведения и несоблюдению медикаментов. После прекращения лечения мания СПИДа обычно возвращается. К сожалению, у таких пациентов обычно есть когнитивные нарушения, из-за чего они менее способны самостоятельно или регулярно проходить лечение.

Лечение

Биполярное расстройство — лечение мании на ранней стадии ВИЧ похоже на стандартное лечение мании при биполярном расстройстве: антипсихотики, литий или противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота. (См.  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

Мания СПИДа — пациенты с манией СПИДа часто реагируют на лечение только нейролептическими препаратами. Благодаря более благоприятному профилю побочных эффектов по сравнению со старыми антипсихотиками первого поколения, новые антипсихотики второго поколения, такие как рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипрасидон, часто считаются терапией первой линии. Однако превосходная эффективность антипсихотиков второго поколения не была продемонстрирована в клинических испытаниях.

По мере прогрессирования ВИЧ применяются различные стратегии лечения из-за увеличения числа сопутствующих заболеваний, большего вовлечения ЦНС и общей физиологической уязвимости. При поздних стадиях ВИЧ терапевтическая доза нейролептиков может быть значительно ниже из-за большей чувствительности этих пациентов к терапевтическим и токсичным нейролептическим эффектам.

Использование лития у пациентов с манией СПИДа часто осложняется делирием, симптомами ЖКТ или полиурией, что может привести к обезвоживанию, внезапным непредсказуемым изменениям уровня лития и резистентности к аргинин-вазопрессину (ранее называемой нефрогенным диабетом инсипидус).

Вальпроевая кислота может быть полезна у пациентов с манией СПИДа при титрировании до обычного терапевтического уровня в сыворотке от 50 до 100 мкг/мл. Пациенты с СПИДом обычно лучше переносят таблетки с кишечной оболочкой (Депакот) из-за более низкой частоты побочных эффектов ЖКТ. Лечение вальпроевой кислотой может быть ограничено возможной гепатотоксичностью, особенно у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Препарат, вероятно, следует избегать у пациентов с серьёзной предшествующей дисфункцией печени из-за инфекции (например, гепатит C или Mycobacterium avium complex [MAC] инфекция печени) или цирроз (например, портальная гипертензия).

Поскольку карбамазепин и вальпроевая кислота могут уменьшать гемопоэз, количество лейкоцитов и тромбоцитов следует контролировать во время лечения.

ШИЗОФРЕНИЯ И ПСИХОТИЧЕСКИЕ ЭПИЗОДЫ —

Показатели распространённости тяжёлых и хронических психических заболеваний у пациентов с ВИЧ (исторически охватывающих шизофрению и биполярное расстройство) оцениваются в диапазоне от 4 до 19 процентов [31]. Нет доказательств того, что ВИЧ вызывает шизофрению, но данные свидетельствуют о том, что шизофрения способствует формированию высокорискованного поведения, связанного с ВИЧ-инфекцией. Например, пациенты с шизофренией чаще занимаются незащищённым сексом с несколькими партнёрами, обмениваются сексом на деньги или другие товары, а также занимаются сексом в состоянии опьянения [32]. Несмотря на наличие достаточных знаний о факторах риска ВИЧ, пациенты с шизофренией с более положительными симптомами (например, бред и галлюцинации) и нарушениями контроля импульсов имеют повышенный риск сексуального поведения с высоким риском [33]. Шизофрения у пациентов с ВИЧ лечится аналогично шизофрении у других пациентов: контроль симптомов с помощью медикаментов, психосоциальная поддержка и реабилитация.

У пациентов с ВИЧ может случиться новый эпизод психоза. Эти эпизоды обычно происходят в контексте делирия, шизофрении, униполярной большой депрессии или биполярного расстройства. Кроме того, антитела к глутаматному рецептору N-метил-D-аспартат могут быть связаны с психозом у пациентов с ВИЧ. Одно исследование нового психоза выявило пациента с вертикально передаваемым ВИЧ и биполярным расстройством, у которого развился психоз нового начала в контексте антител к N-метил-D-аспартатному рецептору [34].

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основная тема (см. «Образование пациентов: нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Нейропсихиатрические расстройства у пациентов с ВИЧ** — психиатрические расстройства часто встречаются у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), включая тяжёлую депрессию, манию и шизофрению. (См. раздел «Введение» выше.)

●**Большая депрессия**

•**Эпидемиология** — распространённость тяжелой депрессии среди пациентов с ВИЧ варьируется от 15 до 40 процентов, что превышает показатели в общей популяции. Риск тяжелой депрессии также, по-видимому, увеличивается с прогрессированием ВИЧ-инфекции. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

• **Клинические признаки** — среди симптомов тяжелой депрессии (таблица 1) основные признаки у пациентов с ВИЧ включают дисфорию и снижение самооценки, ангедонию и нейровегетативные особенности. (См. раздел «Клинические особенности» выше.)

• **Фармакотерапия** — реакция на антидепрессанты у пациентов с ВИЧ и тяжёлой депрессией схожа с реакцией других пациентов с тяжёлой депрессией. Ни один антидепрессант не является лучшей для пациентов с ВИЧ. Самым важным компонентом лечения антидепрессантами является приверженность пациенту, которая сильно зависит от побочных эффектов, возникающих во время лечения. Клиницисты также должны учитывать возможные взаимодействия между антидепрессантами и антиретровирусными препаратами. Специфические взаимодействия антидепрессантов с антиретровирусными препаратами можно определить с помощью программы лекарственных взаимодействий, включённой в UpToDate. (См.'фармакотерапия' выше.)

• **Психотерапия** — лечение тяжелой депрессии медикаментозным лечением плюс психотерапией, вероятно, будет эффективнее, чем один из этих методов. Индивидуальные психотерапии с наилучшими доказательствами в пользу — это межличностная психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. (См. выше «Психотерапия» и «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● **Мания** – Мания (таблица 4) возникает у пациентов с ВИЧ либо как компонент биполярного расстройства, либо как уникальная форма СПИДа, вызванная поздней стадией ВИЧ-инфекции. Мания СПИДа характеризуется типичной манией и дополнительными когнитивными нарушениями при отсутствии личной или семейной истории биполярного расстройства. Мания на СПИДе вызывает меньше эйфории и больше раздражительности, чем идиопатическая биполярная мания, и также более хронична. Распространённость мании по СПИДу значительно снизилась из-за появления мощного АРТ.

Лечение мании при ранних стадиях ВИЧ похоже на стандартное лечение мании при биполярном расстройстве. (См.  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

● **Шизофрения** – распространённость шизофрении у пациентов с ВИЧ неизвестна. Нет доказательств того, что ВИЧ вызывает шизофрению, но данные показывают, что шизофрения способствует высокорискованному поведению, связанному с ВИЧ-инфекцией. Лечение шизофрении у пациентов с ВИЧ аналогично стандартному лечению шизофрении. (См. выше «Шизофрения и психотические эпизоды» и «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToCurrent отмечает Эндрю А. Пипера, доктора медицины, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Pence BW, Miller WC, Gaynes BN, Eron JJ Jr. Психиатрические заболевания и вирусный ответ у пациентов, начинающих высокоактивную антиретровирусную терапию. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44:159.
* Химельхох С., Мур Р.Д., Трейсман Г., Гебо К.А. Влияет ли наличие существующего психиатрического расстройства у пациентов со СПИДом на начало антиретровирусного лечения и его продолжительность? J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1457.
* Бантинг С.Р., Файнштейн Б.А., Видьясагар Н. и др. Вероятность назначения предконтактной профилактики пациентами с психическими заболеваниями и уязвимостью к ВИЧ ординаторами психиатрии и семейной медицины. J Acquir Immune Defic Syndr 2024; 96:231.
* van Servellen G, Chang B, Garcia L, Lombardi E. Индивидуальные и системные факторы, связанные с несоблюдением лечения у мужчин и женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Уход за пациентами со СПИДом в 2002 году; 16:269.
* Ickovics JR, Hamburger ME, Vlahov D и др. Смертность, снижение количества клеток CD4 и депрессивные симптомы у ВИЧ-сероположительных женщин: лонгитюдный анализ из исследования эпидемиологии ВИЧ. JAMA 2001; 285:1466.
* Asch SM, Kilbourne AM, Gifford AL и др. Недостаточная диагностика депрессии при ВИЧ: кого мы упускаем? J Gen Интерн по медицине 2003; 18:450.
* Beer L, Koenig LJ, Tie Y и др. Распространённость диагностированной и недиагностированной депрессии среди взрослых в США с вирусом иммунодефицита человека: данные проекта медицинского мониторинга. Уход за пациентами с СПИДом ЗППП 2024; 38:206.
* Анджелино АФ, Трейсман ГД. Лечение психиатрических расстройств у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Клин Инфект Дис 2001; 33:847.
* Трейсман Г., Фишман М., Шварц Дж. и др. Расстройства настроения при ВИЧ-инфекции. Депрессивная тревога, 1998; 7:178.
* Аткинсон Дж.Х.М., Грант И, Кеннеди С.Дж. и др. Распространённость психических расстройств среди мужчин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Контролируемое исследование. Главная психиатрия, 1988; 45:859.
* Perkins DO, Stern RA, Golden RN и др. Расстройства настроения при ВИЧ-инфекции: распространённость и факторы риска в неэпицентре эпидемии СПИДа. Am J Psychiatry 1994; 151:233.
* Матакотта Дж.Дж., Тран Д., Юн С. Распространённость большого депрессивного расстройства у людей с ВИЧ: результаты программы All of Us Research Program. HIV Med 2024; 25:998.
* Benatti C, Blom JM, Rigillo G и др. Нейровоспаление, вызванное болезнью, и депрессия. Таргети для дисордирования нейрола ЦНС в 2016 году; 15:414.
* Рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков с ВИЧ https://files.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AA_Tables.pdf (дата обращения: 29 января 2020 года).
* Трейсман Г.Дж., Судри О. Нейропсихиатрические эффекты противовирусных препаратов против ВИЧ. Drug Saf 2016; 39:945.
* Haller DL, Miles DR. Суицидальные мысли у психиатрических пациентов с ВИЧ: психиатрическая заболеваемость и качество жизни. AIDS Behav 2003; 7:101.
* Каррико А.В., Джонсон Миссури, Морин С.Ф. и др. Корреляции суицидальных мыслей у ВИЧ-положительных лиц. AIDS 2007; 21:1199.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Басу С., Чвастяк Л.А., Брюс Р.Д. Клиническое управление депрессией и тревожностью у взрослых с ВИЧ-инфицированными. AIDS 2005; 19:2057.
* Iovieno N, Tedeschini E, Ameral VE и др. Антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве у пациентов с коморбидным расстройством оси III: мета-анализ характеристик пациентов и частот плацебо в рандомизированных контролируемых исследованиях. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26:69.
* Томпсон А., Сильверман Б., Дзенг Л., Трейсман Г. Психотропные препараты и ВИЧ. Клин Инфект Дис 2006; 42:1305.
* Юн Л.В., Марави М., Кобаяши Дж.С. и др. Лечение антидепрессантами улучшает соблюдение антиретровирусной терапии у пациентов с депрессией с ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38:432.
* Лима В.Д., Геллер Дж., Бангсберг Д.Р. и др. Влияние приверженности на связь между симптомами депрессии и смертностью среди ВИЧ-инфицированных лиц, впервые инициировавших HAART. AIDS 2007; 21:1175.
* Willig JH, Abroms S, Westfall AO и др. Повышенная стойкость режима в эпоху одноразовой фиксированной дозы комбинированной антиретровирусной терапии. AIDS 2008; 22:1951.
* Bauer M, Hellweg R, Gräf KJ, Baumgartner A. Лечение рефрактерной депрессии с помощью высоких доз тироксина. Нейропсихофармакология, 1998; 18:444.
* Нельсон Дж. С. Стратегии усиления при депрессии 2000. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 2:13.
* Джоффе RT, Сингер W, Левитт AJ, Макдональд C. Плацебо-контролируемое сравнение аугментации трициклических антидепрессантов литием и трийодотиронином при униполярной рефрактерной депрессии. Главная психиатрия, 1993; 50:387.
* Немерофф CB. Программы усиления при депрессии. J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl:21.
* де Соуза Гуржел В, да Силва Карнейро А.Х., Баррету Ребоушас Д и др. Распространённость биполярного расстройства среди амбулаторных пациентов с ВИЧ. AIDS Care 2013; 25:1499.
* Ликецос К.Г., Шварц Дж., Фишман М., Трейсман Г. Мания, связанная со СПИДом. J Нейропсихиатрия, Клин Нейросци, 1997; 9:277.
* Бланк MB, Mandell DS, Aiken L, Hadley TR. Совместное распространение ВИЧ и серьёзных психических заболеваний среди получателей Medicaid. Психиатрическая служба 2002; 53:868.
* Курнос Ф., Гвидо Дж.Р., Кумарасвами С. и др. Сексуальная активность и риск заражения ВИЧ у пациентов с шизофренией. Am J Psychiatry 1994; 151:228.
* МакКиннон К., Курнос Ф., Сагден Р., и др. Относительный вклад психиатрических симптомов и знаний о СПИДе в поведение, связанное с риском ВИЧ, среди людей с тяжёлыми психическими заболеваниями. J Clin Psychiatry 1996; 57:506.
* Арболея С., Клементе А., Дэнг С., и др. Антитела к NMDAR при новоначавшем психозе. Положительный результат у ВИЧ-инфицированного пациента. Мозговой Иммун 2016; 56:56.Тема 4864 Версия 25.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Major depression, mania, and schizophrenia in patients with HIV
Author:Glenn J Treisman, MD, PhD Section Editor:Jonathan M Silver, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Neuropsychiatric disorders are common in individuals with the human immunodeficiency virus (HIV), based upon a wide variety of factors that include direct effects of the virus, preexisting psychiatric conditions, personality vulnerabilities, addictions, or responses to the social isolation and disenfranchisement that are frequently associated with the diagnosis of HIV. Adding to the complexity, many persons with HIV have difficulty with treatment adherence due to their behavior patterns as well as neuropsychiatric disorders associated with HIV disease progression [1].

However, identification and treatment of psychiatric disorders in AIDS patients increases their likelihood of receiving antiretroviral therapy (ART) [2]. As an example, in a cohort of patients (n = 549) with AIDS at an HIV clinic offering onsite psychiatric services, patients receiving treatment for a psychiatric disorder were twice as likely to receive ART for at least six months compared with patients who were not diagnosed with a psychiatric disorder (adjusted odds ratio 2.1, 95% CI 1.2-3.7). Prescription of ART was also associated with a 40 percent reduction in mortality compared to patients without a psychiatric disorder [2].

The widespread availability of pre-exposure prophylaxis (PrEP) that prevent transmission of HIV infection has led to efforts to provide access to vulnerable populations before they get infected, including patients with substance use disorders and psychiatric disorders. Thus far, the uptake of PrEP use by mental health providers has been limited [3].

HIV-associated major depression, mania, and schizophrenia are reviewed here. An overview of the range of neuropsychiatric conditions associated with HIV infection and more detailed reviews of other specific conditions are discussed separately. (See  "Overview of the neuropsychiatric aspects of HIV infection and AIDS" and  "HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Substance use disorder in patients with HIV".)

MAJOR DEPRESSION —

Among patients with HIV, comorbid unipolar major depression is common and is associated with nonadherence to HIV treatment [4]. Patients with major depression are also at increased risk for HIV disease progression and mortality [5].

Depression is underdiagnosed and thus undertreated in medical clinics [6]. Despite efforts to screen for depression, undiagnosed depression persists. One study found that among people with HIV and depression, the depressive syndrome was not diagnosed in 26 percent. Patients with undiagnosed depression are less likely to receive and adhere to antiviral treatment, and less likely to achieve an undetectable viral load [7].

The diagnosis of major depression in patients with HIV is complicated by the high frequency of depressive symptoms associated with chronic illness, personal loss and isolation, medical treatments that alter mental function, comorbid neurologic illnesses, and comorbid substance use disorder. HIV-associated dementia and other HIV-related central nervous system (CNS) conditions can produce a flat, apathetic state often misdiagnosed as depression. In turn, the differential diagnosis in HIV patients reporting depressive symptoms includes major depression, dysthymia, dementia, delirium, demoralization, intoxication, withdrawal, CNS injury, CNS infection, and acute medical illness.

Epidemiology — The prevalence of major depression among patients with HIV ranges from 15 to 40 percent in different studies, exceeding the rate in the general population [8-11]. Despite methodologic issues in these studies, the results have been consistent over time. In a 2024 study of 412,000 patients infected with HIV, the prevalence of major depression was 43 percent [12].

The risk of major depression appears to increase with progression of the HIV infection.

Pathogenesis — Although the cause of major depression in HIV patients is not known, the evidence suggests that several different factors may be involved. Major depression is associated with various risk behaviors (eg, substance use) for acquiring HIV infection, and progression of HIV disease is associated with an increased risk for developing depression through direct damage to subcortical brain areas, chronic stress, worsening social isolation, and intense demoralization. In addition, chronic neuroinflammation induced by HIV may cause depression [13].

Several antiviral medications that are used to treat HIV are associated with depression. As an example, the nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors efavirenz and rilpivirine may be associated with depression [14]; however, the association is clouded by CNS-related side effects such as fatigue and cognitive impairment. In addition, integrase inhibitors (eg, dolutegravir) may be associated with depression as well [15].

HIV-related infections or malignancy (eg, CNS toxoplasmosis, cryptococcal meningitis, lymphoma, or syphilis) may also cause depressive symptoms, and several of these conditions have been associated with the development of major depression. Significant rates of depressive symptoms among male patients with HIV may also be associated with low testosterone levels.

Many of the medications used in HIV patients to treat conditions other than HIV may produce depressive syndromes. These include interferon, metoclopramide, clonidine, propranolol, sulfonamides, anabolic steroids, corticosteroids, and muscle-relaxants; depression often responds to withdrawal of the offending drug.

Clinical features — Cardinal features of depression in patients with HIV include:

●Decrease in mood and self-worth

●Anhedonia (decrease in pleasure, satiation, satisfaction, or enjoyment from activities)

●Neurovegetative features (changes in sleep, appetite, or somatic body functions)

HIV patients with major depression may present with sadness and low mood, but may also present with anxiety, irritability, or feeling “flat” or emotionless. Although the key finding is a change in baseline mood, the patient may be unaware that they are different from their usual state, and someone else who knows the patient may be required to provide a description of the change. Patients with strong emotional reactions at baseline may not be able to see changes in their mood because of the variability of their emotional states. A “diurnal” variation of mood, with certain times of the day worse and certain times better (the most common pattern is worse in the morning and best in the afternoon) is a common finding. Another helpful sign of depression is anhedonia, which is defined as a reduction or loss of the sense of pleasure or reward that is normally associated with many life behaviors. In anhedonia, normal responsiveness to enjoyment or positive reinforcement related to activities and experiences of life is blunted or absent. Behaviors that are less rewarding include those driven by appetite (eg, sleeping, eating, and sex) or those associated with functioning (eg, work, hobbies, dress, or social activity). Vital sense, a subjective perception of well-being, is usually diminished in patients with major depression. Afflicted individuals may report that they are sick, feel a sense of heavy pressure in their chest, have low energy, or are even dying. Patients may feel guilty or concerned that they are bad or evil, that they do not deserve the things they have, or that they have failed those whom they care about.

Another cardinal feature of major depression is neurovegetative symptoms, such as difficulties with sleep, appetite, concentration, and memory. Sleep disturbances may include insomnia or hypersomnia, and patients usually experience early morning awakening with difficulty falling back to sleep. Appetite may be either increased or decreased, and patients often complain that food has lost its flavor. Impairments in concentration and short-term memory may manifest as slowed thought processes or generalized confusion. Major depression is a leading cause of suicide, and every patient must be carefully evaluated for suicidal thoughts or feelings [16,17].

Patients with HIV and depression often present initially to internists and family practitioners with multiple nonspecific somatic symptoms, such as headache, gastrointestinal (GI) disturbances, inexplicable musculoskeletal or visceral pain, cardiac symptoms, light-headedness, vertigo, tinnitus, weakness, and anesthesia. Fatigue is associated with depression rather than HIV disease progression, as worsening fatigue and insomnia at six-month follow-up is highly correlated with worsening depression but not CD4 count, change in CD4 count, or HIV disease progression. Thus, multiple nonspecific somatic symptoms in HIV patients should prompt a full psychiatric evaluation.

Additional information about the clinical features of major depression is discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical features'.)

Assessment and diagnosis — The assessment of patients with suspected depression and the diagnostic criteria for major depression according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders published by the American Psychiatric Association are shown in the table  (table 1) [18]. Additional information about the assessment and diagnosis of major depression is discussed separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression" and  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis".)

Treatment — Treatment options for major depression in patients with HIV include both pharmacotherapy and psychotherapy, as well as electroconvulsive therapy and transcranial magnetic stimulation [19]. Prompt treatment of depression is essential to optimize treatment of HIV patients.

Pharmacotherapy — Patients with HIV and major depression respond to antidepressant medication similarly to other patients with major depression. A meta-analysis of five randomized trials (425 patients) found that response (50 percent or greater decrease in baseline depression rating scale score) occurred in more patients who received an antidepressant, compared with placebo (62 versus 37 percent) [20]. It does not appear that any particular antidepressant is superior for patients with HIV. However, both the side effect profile of the antidepressant and possible interactions with antiretroviral drugs should be considered in selecting an agent for treating depression [21].

The most important component of drug treatment is patient adherence, which is highly influenced by side effects experienced during treatment. The best strategy is to start at low medication doses and slowly titrate up to a therapeutic dose in order to minimize early side effects that may act as obstacles to adherence. After achieving a therapeutic dosage or serum level, patients should be encouraged to wait as long as six to eight weeks for therapeutic effect.

Adherence to antiretroviral treatment has also been demonstrated to be higher in depressed patients who are prescribed and adherent to antidepressant medication, compared to patients who are neither prescribed nor adherent to these medications [22-24].

Dose and side effects — The doses of antidepressants that are used for patients with HIV disease and the side effects that can occur are described in the tables  (table 2 and table 3). Agents whose side-effect profiles are least likely to exacerbate a patient's HIV clinical status should be used first. As an example, medications associated with increased GI motility should be avoided as much as possible in patients suffering from chronic diarrhea. Side effects should be assessed at every visit and managed. Insomnia, a common side effect of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), often responds well to low doses of trazodone (25 to 150 mg) at bedtime. Constipation from tricyclic antidepressants can be addressed by increased water and fiber intake.

Sexual side effects from SSRIs are common; male impotence may be treated with phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors (eg, sildenafil, tadalafil, and vardenafil), and other approaches are available for decreased libido and delayed orgasm. (See  "Sexual dysfunction caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Clinical features and management".)

Drug interactions — Significant drug-drug interactions can occur between antidepressant medications and drugs used in antiretroviral therapy (ART). Specific interactions of antidepressants or antipsychotics with antiretroviral drugs may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. Information about ART is discussed elsewhere. (See  "Overview of antiretroviral agents used to treat HIV".)

While the clinical significance of interactions between antidepressants and ART remains unclear in many cases, these interactions can increase or decrease serum concentrations of either the antidepressant or the antiretroviral drug, thereby heightening side effects or decreasing the efficacy of either agent [21]. Clinicians should determine potential drug interactions when selecting an antidepressant or antipsychotic agent for patients receiving ART. As an example, a low dose of ritonavir, a potent inhibitor of CYP3A4 metabolism, can be used to boost serum concentrations of the HIV protease inhibitors, such as darunavir. Ritonavir can thereby increase levels of trazodone and most tricyclic antidepressants, and thus increase side effects of these drugs. When trazodone or a tricyclic antidepressant is used in combination with a ritonavir-boosted protease inhibitor regimen, the lowest dose of antidepressant should be used initially and adjusted based on clinical assessment and serum drug concentrations, where available [14].

However, depression is associated with nonadherence to ART; thus, untreated depression may be even more detrimental to progression of HIV than medication interactions.

Augmentation strategy — Patients who show partially respond to antidepressant medication should be offered an augmentation strategy. One agent for antidepressant augmentation is lithium, but its side-effect profile may prevent its use in medically ill patients with HIV.

A number of other agents may be used to augment antidepressants. As an example, triiodothyronine may benefit patients complaining of fatigue [25-28]. Second-generation antipsychotics have also been shown to be effective augmentation agents, as well as other adjunctive drugs. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults", section on 'Augmentation'.)

Changing drugs — If augmentation fails or the treatment must be abandoned due to intolerable side effects, treatment should be initiated with an entirely new agent. It is important to remember that although medications within the same class may produce similar side effects, a therapeutic response may be seen with one drug even when no response is seen with another drug in the same class.

Psychotherapy — Treatment with medication plus psychotherapy is likely to be more effective than either modality alone. Psychotherapy also provides a framework for the provider-patient relationship by enabling patients to take control of their lives, which is crucial to successful treatment. Among the individual psychotherapies, interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioral psychotherapy have the best evidence to support their efficacy in the treatment of major depression. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

Supportive psychotherapy often helps patients with HIV disease and major depression that have interpreted their suffering as a reaction to the diagnosis or morbidity of HIV infection. Because these individuals may believe that they should be able to pull themselves out of depression without psychiatric treatment, they can become frustrated and further demoralized as they expend significant effort with little benefit. These patients may benefit from education about the disease nature of their depression, encouragement to continue treatment, and therapeutic optimism that psychiatric treatment will ultimately be beneficial.

MANIA —

Mania  (table 4) occurs in patients with HIV either as a component of bipolar illness or as a unique entity known as AIDS mania. Manic episodes are associated with increased substance use and impulsive behavior, and one retrospective study of patients with HIV (n = 196) found that the incidence of sex with commercial partners, sex outside the primary relationship, and substance use disorders was greater in patients with bipolar disorder than patients without bipolar disorder [29]. This suggests that bipolar disorder may possibly increase the risk for acquiring HIV infections.

Bipolar illness is broad in spectrum, ranging from a severely crippling and chronic mental illness to a mild disorder with alternating experiences of elevated and depressed mood. It is thus difficult to accurately measure the prevalence and incidence of bipolar disorder, which would be necessary for exploring its relationship with HIV. Over the years it has also been difficult to distinguish severe bipolar illness from schizophrenia, and investigators looking at the relationship between HIV and mental illness have often simply employed the term "chronically mentally ill" for patients with severe disability from either schizophrenia or bipolar disorder. (See  "Bipolar disorder in adults: Epidemiology and pathogenesis".)

Clinical course of bipolar illness — Patients with bipolar illness classically present with extended episodes of low mood similar to major depression alternating with manic episodes characterized by elevated mood, increased energy, increased confidence and sense of well-being, and grandiose ideas about themselves and their circumstances. Elevated mood states form a continuum that ranges from hypomania (characterized by increased energy and elevated mood) to mania (characterized in its most severe state by hallucinations, delusions, disordered thinking and sometimes violently agitated behavior). These individuals report feeling elated and energized as if they are functioning better than normal. Their thoughts become more rapid and their horizons expand, such that they may feel that many brilliant ideas are presenting themselves in rapid succession.

Hypomanic patients may be harder to diagnose and may present with irritability rather than euphoria. There is often a noticeable increase in the amount and speed of speech and interrupting these patients can be difficult. With increased energy, these patients feel a decreased need for sleep and sometimes do not sleep at all. Elevated mood states transition into mania when symptoms impair judgment and function. In addition to pressured speech, manic patients often demonstrate flight of ideas, in which ideas come so quickly that it is impossible for the observer to make connections between them. Grandiose delusions, paranoid delusional thoughts, and hallucinations may also occur.

Although patients most frequently cycle from one mood state to another with interspersed periods of normal mood, some patients may manifest features of both depressive and elevated mood states simultaneously (mixed state) or in very rapid successions (rapid cycling). The current literature describes bipolar illness type II, characterized by a milder form of mania.

AIDS mania — AIDS mania is uniquely associated with late-stage HIV infection. AIDS mania is characterized by typical mania plus additional cognitive impairment in the setting of a lack of previous personal or family history of bipolar illness. AIDS mania has less euphoria and more irritability than idiopathic bipolar mania, and is also far more chronic. AIDS mania also does not appear to remit if left untreated. The prevalence of AIDS mania has greatly diminished due to the advent of potent ART.

Epidemiology — Manic syndromes in HIV patients occur with higher frequency after the onset of AIDS and at rates greater than observed in the general population. In one series, 8 percent of all AIDS patients seen at an HIV clinic over 17 months exhibited mania, which is more than 10 times the six-month general population prevalence [30]. This study grouped manic patients into those whose first manic episode came early with a CD4 count >200 cells/microL and those whose first manic episode came late with a CD4 count <200/microL. Late-onset mania patients were less likely to have a personal history of mania or mood disorder, which presumably indicates that they were less likely to have bipolar disorder or a genetic predisposition to mania. These same individuals were also more likely to have dementia or other cognitive impairment.

Clinical course — In contrast to mania in bipolar disorder, AIDS mania is associated with a worse prognosis, greater number of symptoms, more chronic course, and infrequent spontaneous remissions. AIDS mania patients are commonly irritable and infrequently hypertalkative or euphoric. Although it is difficult to ascertain the cognitive state in acute mania, the history is often different in patients with AIDS mania compared to those with bipolar mania. The former is frequently characterized by progressive cognitive decline prior to the onset of mania, typically accompanied by prominent psychomotor slowing. In contrast, a history of hyperactivity is common in bipolar mania [30].

A frequent manifestation of AIDS mania, either early or late, is the delusional belief that the patient has either been cured of HIV or has discovered the cure. This dangerous delusion often results in resumption of high-risk behavior and medication nonadherence. With cessation of treatment, AIDS mania usually relapses. Unfortunately these patients usually have cognitive deficits that render them less able to pursue treatment independently or consistently.

Treatment

Bipolar illness — Treatment of mania in early stage HIV is similar to standard treatment of mania in bipolar disorder: antipsychotics, lithium, or anticonvulsants such as valproic acid. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

AIDS mania — AIDS mania patients frequently respond to treatment with neuroleptic agents alone. Because of their more favorable side effect profile relative to older first-generation antipsychotics, newer second-generation antipsychotics, such as risperidone, olanzapine, quetiapine, and ziprasidone, are often considered first-line therapy. However, superior efficacy of second-generation antipsychotics has not been demonstrated in clinical trials.

Different treatment strategies are mandated as HIV disease progresses due to more accompanying medical illnesses, greater CNS involvement, and greater overall physiologic vulnerability. In late-stage HIV disease the therapeutic dose of neuroleptics may be much lower due to greater sensitivity of these patients to both therapeutic and toxic neuroleptic effects.

Lithium use in AIDS mania patients is often complicated by delirium, GI symptoms, or polyuria, which can lead to dehydration, sudden unpredictable changes in lithium levels, and arginine vasopressin resistance (previously called nephrogenic diabetes insipidus).

Valproic acid may be beneficial in AIDS mania patients when titrated to the usual therapeutic serum level of 50 to 100 mcg/mL. AIDS patients usually tolerate enteric-coated tablets (Depakote) better due to a lower incidence of GI side effects. Treatment with valproic acid can be limited by possible hepatotoxicity, especially in patients with chronic viral hepatitis. The drug should probably be avoided in patients with substantial preexisting liver dysfunction due to infection (eg, hepatitis C or Mycobacterium avium complex [MAC] infection involving the liver) or cirrhosis (eg, portal hypertension).

Because carbamazepine and valproic acid can diminish hematopoiesis, white blood cell and platelet counts should be monitored during treatment.

SCHIZOPHRENIA AND PSYCHOTIC EPISODES —

The prevalence rates of severe and chronic mental illness in patients with HIV (historically encompassing schizophrenia and bipolar disorder) are estimated to range from 4 to 19 percent [31]. No evidence suggests that HIV causes schizophrenia, but data do suggest that schizophrenia contributes to high-risk behavior associated with HIV infection. As an example, patients with schizophrenia are more likely to engage in unprotected sex with multiple partners, trade sex for money or other goods, and have sex while intoxicated [32]. Despite demonstration of adequate knowledge of HIV risk factors, schizophrenic patients with more positive symptoms (eg, delusions and hallucinations) and impulse control problems are at increased risk for high-risk sexual behavior [33]. Schizophrenia in patients with HIV is managed similarly to schizophrenia in other patients: control of symptoms with medications, psychosocial support, and rehabilitation.

A new episode of psychosis may befall patients with HIV. These episodes typically occur in the context of delirium, schizophrenia, unipolar major depression, or bipolar disorder. In addition, antibodies to the N-methyl-D-aspartate glutamate receptor may be associated with psychosis in HIV patients. One study of new onset psychosis found a patient with vertically transmitted HIV and bipolar disorder, who developed new onset psychosis in the context of antibodies for the N-methyl-D-aspartate receptor [34].

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: HIV-associated neurocognitive disorders (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Neuropsychiatric disorders in patients with HIV** – Psychiatric disorders are common in patients with the human immunodeficiency virus (HIV), including major depression, mania, and schizophrenia. (See 'Introduction' above.)

●**Major depression**

•**Epidemiology** – The prevalence of major depression among patients with HIV ranges from 15 to 40 percent, which exceeds the rate in the general population. The risk of major depression also appears to increase with progression of HIV infection. (See 'Epidemiology' above.)

•**Clinical features** – Among the symptoms of major depression  (table 1), the cardinal features in patients with HIV include dysphoria and decreased self-worth, anhedonia, and neurovegetative features. (See 'Clinical features' above.)

•**Pharmacotherapy** – Response to antidepressant medication in patients with HIV and major depression is similar to that of other patients with major depression. No particular antidepressant is superior for patients with HIV. The most important component of antidepressant treatment is patient adherence, which is highly influenced by side effects experienced during treatment. Clinicians should also be aware of potential drug-drug interactions between antidepressants and antiretroviral drugs. Specific interactions of antidepressants with antiretroviral drugs may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. (See 'Pharmacotherapy' above.)

•**Psychotherapy** – Treatment of major depression with medication plus psychotherapy is likely to be more effective than either modality alone. The individual psychotherapies with the best evidence to support their use are interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioral psychotherapy. (See 'Psychotherapy' above and  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●**Mania** – Mania  (table 4) occurs in patients with HIV either as a component of bipolar disorder, or as a unique entity known as AIDS mania caused by late-stage HIV infection. AIDS mania is characterized by typical mania and additional cognitive impairment in the setting of a lack of previous personal or family history of bipolar disorder. AIDS mania has less euphoria and more irritability than idiopathic bipolar mania, and is also more chronic. The prevalence of AIDS mania has greatly diminished now due to the advent of potent ART.

Treatment of mania in early-stage HIV is similar to standard treatment of mania in bipolar disorder. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

●**Schizophrenia** – The prevalence of schizophrenia in patients with HIV is not known. No evidence suggests that HIV causes schizophrenia, but data indicate that schizophrenia contributes to high-risk behavior associated with HIV infection. Treatment of schizophrenia in patients with HIV is similar to standard treatment of schizophrenia. (See 'Schizophrenia and psychotic episodes' above and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Andrew A Pieper, MD, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Pence BW, Miller WC, Gaynes BN, Eron JJ Jr. Psychiatric illness and virologic response in patients initiating highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44:159.
* Himelhoch S, Moore RD, Treisman G, Gebo KA. Does the presence of a current psychiatric disorder in AIDS patients affect the initiation of antiretroviral treatment and duration of therapy? J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1457.
* Bunting SR, Feinstein BA, Vidyasagar N, et al. Psychiatry and Family Medicine Residents' Likelihood of Prescribing HIV Pre-exposure Prophylaxis to Patients With Mental Illness and HIV Vulnerability. J Acquir Immune Defic Syndr 2024; 96:231.
* van Servellen G, Chang B, Garcia L, Lombardi E. Individual and system level factors associated with treatment nonadherence in human immunodeficiency virus-infected men and women. AIDS Patient Care STDS 2002; 16:269.
* Ickovics JR, Hamburger ME, Vlahov D, et al. Mortality, CD4 cell count decline, and depressive symptoms among HIV-seropositive women: longitudinal analysis from the HIV Epidemiology Research Study. JAMA 2001; 285:1466.
* Asch SM, Kilbourne AM, Gifford AL, et al. Underdiagnosis of depression in HIV: who are we missing? J Gen Intern Med 2003; 18:450.
* Beer L, Koenig LJ, Tie Y, et al. Prevalence of Diagnosed and Undiagnosed Depression Among US Adults with Human Immunodeficiency Virus: Data from the Medical Monitoring Project. AIDS Patient Care STDS 2024; 38:206.
* Angelino AF, Treisman GJ. Management of psychiatric disorders in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2001; 33:847.
* Treisman G, Fishman M, Schwartz J, et al. Mood disorders in HIV infection. Depress Anxiety 1998; 7:178.
* Atkinson JH Jr, Grant I, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric disorders among men infected with human immunodeficiency virus. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:859.
* Perkins DO, Stern RA, Golden RN, et al. Mood disorders in HIV infection: prevalence and risk factors in a nonepicenter of the AIDS epidemic. Am J Psychiatry 1994; 151:233.
* Matacotta JJ, Tran D, Yoon S. The prevalence of major depressive disorder in people with HIV: Results from the All of Us Research Program. HIV Med 2024; 25:998.
* Benatti C, Blom JM, Rigillo G, et al. Disease-Induced Neuroinflammation and Depression. CNS Neurol Disord Drug Targets 2016; 15:414.
* Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV https://files.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AA_Tables.pdf (Accessed on January 29, 2020).
* Treisman GJ, Soudry O. Neuropsychiatric Effects of HIV Antiviral Medications. Drug Saf 2016; 39:945.
* Haller DL, Miles DR. Suicidal ideation among psychiatric patients with HIV: psychiatric morbidity and quality of life. AIDS Behav 2003; 7:101.
* Carrico AW, Johnson MO, Morin SF, et al. Correlates of suicidal ideation among HIV-positive persons. AIDS 2007; 21:1199.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Basu S, Chwastiak LA, Bruce RD. Clinical management of depression and anxiety in HIV-infected adults. AIDS 2005; 19:2057.
* Iovieno N, Tedeschini E, Ameral VE, et al. Antidepressants for major depressive disorder in patients with a co-morbid axis-III disorder: a meta-analysis of patient characteristics and placebo response rates in randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26:69.
* Thompson A, Silverman B, Dzeng L, Treisman G. Psychotropic medications and HIV. Clin Infect Dis 2006; 42:1305.
* Yun LW, Maravi M, Kobayashi JS, et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38:432.
* Lima VD, Geller J, Bangsberg DR, et al. The effect of adherence on the association between depressive symptoms and mortality among HIV-infected individuals first initiating HAART. AIDS 2007; 21:1175.
* Willig JH, Abroms S, Westfall AO, et al. Increased regimen durability in the era of once-daily fixed-dose combination antiretroviral therapy. AIDS 2008; 22:1951.
* Bauer M, Hellweg R, Gräf KJ, Baumgartner A. Treatment of refractory depression with high-dose thyroxine. Neuropsychopharmacology 1998; 18:444.
* Nelson JC. Augmentation strategies in depression 2000. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 2:13.
* Joffe RT, Singer W, Levitt AJ, MacDonald C. A placebo-controlled comparison of lithium and triiodothyronine augmentation of tricyclic antidepressants in unipolar refractory depression. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:387.
* Nemeroff CB. Augmentation regimens for depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl:21.
* de Sousa Gurgel W, da Silva Carneiro AH, Barreto Rebouças D, et al. Prevalence of bipolar disorder in a HIV-infected outpatient population. AIDS Care 2013; 25:1499.
* Lyketsos CG, Schwartz J, Fishman M, Treisman G. AIDS mania. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9:277.
* Blank MB, Mandell DS, Aiken L, Hadley TR. Co-occurrence of HIV and serious mental illness among Medicaid recipients. Psychiatr Serv 2002; 53:868.
* Cournos F, Guido JR, Coomaraswamy S, et al. Sexual activity and risk of HIV infection among patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1994; 151:228.
* McKinnon K, Cournos F, Sugden R, et al. The relative contributions of psychiatric symptoms and AIDS knowledge to HIV risk behaviors among people with severe mental illness. J Clin Psychiatry 1996; 57:506.
* Arboleya S, Clemente A, Deng S, et al. Anti-NMDAR antibodies in new-onset psychosis. Positive results in an HIV-infected patient. Brain Behav Immun 2016; 56:56.Topic 4864 Version 25.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Варианты лечения депрессии для взрослых (Памятка)]]

  - [[Трициклическое антидепрессантное отравление]]